酒精性肝病的诊断

1 问卷筛查

　　目前常用于筛检过量饮酒人群的问卷有CAGE、TWEAK、酒精使用障碍鉴别测试表（AUDIT）、密西根州酒精中毒筛查测试表（MAST）和简单MAST等。CAGE问卷中有2个或以上的回答为“是”者高度提示酒精依赖或酒精滥用。该法灵敏度为75％~90％，特异度为77％~96％。CAGE问卷（表1）常用于检测前12个月到检测时这一阶段的情况。MAST问卷（表2）积分3分以下提示非酒精依赖者，4分则为可疑酒精依赖者，5~12分为酒精依赖者，12以上为重度酒精依赖者。

　　TWEAK问卷最初是用于孕妇过量饮酒筛查的，其主要内容如下：①你能否每周饮酒6次或更多？②你的亲戚朋友是否因你饮酒而担心？③你是否有过清晨（刚睁眼后）起床第一件事就喝点酒？④你是否有过发蒙或健忘的情况？⑤你是否觉得需要减少自己的饮酒量？前两个问题肯定回答为2分，后三个问题为1分，≥3分为阳性。 　　

　　Cherpite等在对上述各种调查问卷进行分析后发现，TWEAK问卷的效果最好，AUDIT问卷其次。所有问卷均存在性别差异，对女性的灵敏度较低，TWEAK问卷则相对稍好一点，可能与其最初设计用于孕妇有关。表3所示一些常用筛检方法的灵敏度及特异度，以CAGE问卷最易于实施。

表3常用筛检方法对酒精损害/酒精依赖人群的灵敏度和特异度

尽管ALD的诊断要求“每日饮用乙醇大于80g(我国为40g)并持续5年以上”已成定论，然而至今尚未就“非酒精性”肝病的饮酒阈值达成共识。起初将滴酒不沾或每周饮酒量小于40g作为诊断NAFLD的标准可能过于苛刻，最近的几项研究已将每周饮酒量定为小于140g，甚至将男性每周饮酒量小于210g归于“非酒精性”的范筹。造成这种状况的原因主要为至今就饮酒的安全剂量及其对健康的利弊仍有争论。一方面，有研究认为少量饮酒通过改善胰岛素抵抗可减少肥胖者NAFLD的发生。另一方面，饮酒对个体肝脏的危害难以预测。①据估计每日20g的乙醇就能导致脂肪肝；②在普通人群中，导致肝损的饮酒量在女性可低至20g/d（男性40g/d）；③脂肪肝为酒精导致肝损伤的危险因素，对于已有脂肪肝的患者，可能根本就无安全的饮酒剂量。

2 实验室筛查

临床常用化验检查尤其在特异性和敏感性方面，现行的实验室指标不是理想的标准，但多个实验指标结合很有意义。当然最简单和特异的指标是血中酒精浓度，可以判定急性饮酒者目前的状态；在慢性饮酒时，酒精快速代谢，代谢率高，二个生物指标有意义：一种指标适用于只饮酒几天者（验证疾病复发）；另一种指标适用于长期酗酒者（长期监测），但还没有非常满意的指标。既往经验表明一些指标很重要，另外一些指标意义不大。单个指标的特定组合敏感性可达80%，当分析不同功能时尤为重要。三联指标对验证慢性饮酒有意义，但区别和断定急性饮酒时四联指标更可靠，包括Zieve’s综合症。

根据病人当面询问来确定饮酒量并不准确，在某些情况下，通过询问家属和同事了解病人的饮酒量可能有一定帮助。用于评价一段时间内饮酒过量的指标有γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、平均红细胞容积（MCV）、AST、AST/ALT比值，线粒体AST（ASTm）和糖类缺乏性转铁蛋白（CDT）。前四个指标易于检查且价格低廉，但乏敏感性和特异性，其它指标虽价值较大但因检测方法学的缺陷难于推广。详见表4、表5。

近来比较强调AST/ALT比值的鉴别诊断作用，轻度NASH病人ALT一般超过AST，当NASH发展至肝硬化时，AST可明显升高并超过ALT，但即使晚期NASH伴肝硬化者，AST/ALT比值仍低于2。该比值低于1.3多提示为非酒精性，大于2则应考虑为ALD。与其他活动性肝病相似，一些进展期NAFLD患者血清转氨酶并不增高，且抗糖尿病治疗又可改变转氨酶水平及其比值。因此，对于那些中等度饮酒者，即使是诸项生化指标联合检测亦难区分ALD与NAFLD。此时有必要戒酒一段时间后再重新评估肝病的病因。事实上，在嗜酒的肥胖个体中可发现ALD和NAFLD的并存现象。尽管有人主张用AST/ALT>1来预测ALD，但此时ALD与病毒性肝炎常有重叠。而AST/ALT>1结合AST、ALT轻度增高以及MCV增高，则有助于ALD与病毒性肝炎的鉴别。

表4 饮酒的预测因素

注：GDH谷氨酸脱氢酶

表5 常见实验室筛查指标的灵敏度和特异度

3 影像学表现

　　由于酒精性脂肪肝与酒精性肝硬化通常缺乏特异的临床表现，实验室检查亦不能确切区分酒精性脂肪肝与肝硬化，肝活检虽是唯一确诊方法，但其为创伤性检查，病人难以接受，因此影像学检查在ALD的诊断及分型中占有重要位置。肝脏B超、CT、MRI检查对伴有明显的脂肪肝和肝硬化者有较高的诊断价值，并可发现肝硬化并发肝癌，但现有影像学检查不能反映肝内炎症和纤维化的有无。因此，影像学诊断要与饮酒史、临床表现及实验室检查相结合。

　　B 型超声检查无特异性改变。多数病例有肝脏增大，尾状叶增大可能是ALD的比较特征性改变，大约1/3～1/4的病例有尾状叶增大超过中线，少数病例尾状叶非常大，接近1/3 的肝脏大小。在没有门脉高压和低蛋白血症时可出现腹水（甚至乳糜性腹水），可能是由于增大的尾状叶压迫乳糜池所致。

　　轻型肝炎可有脂肪变的改变，肝内回声增强、细腻，肝静脉显示不清或变细。如炎症重者，肝脂肪变减轻，出现炎症或纤维化表现，肝回声增强且粗糙、不均匀，少数可出现脾大、门脉增宽，说明肝纤维化明显。

　　有报道“假平行管征”对酒精性肝炎有重要诊断价值，即在肝内的门静脉肝段或亚肝段分支与扩张的肝动脉分支呈平行管状结构。“假平行管征”要与梗阻性黄疸时肝内胆管扩张形成的“平行管征”相区别。

　　酒精性肝脂肪变在CT上有特征性的改变，可见弥漫型或局限型肝脂肪变图像，肝脏CT值低于脾脏即可诊断肝脂肪变；弥漫型酒精性肝脂肪变可有肝大,密度均匀一致的低值，但酒精性肝炎CT并无特异改变；局灶性脂肪变有时与肝癌容易混淆。

4 肝活检

　　近40余年来肝病的实验室和影像学检查有了很大的进步，肝脏疾病的诊断水平明显提高，但对某些疑难肝病的诊断有时仍感困难，需要进一步的做病理检查，此在ALD的分型诊断上尤其如此。即使病人有明确的饮酒史，但由于个体差异和重叠肝炎病毒感染，使临床诊断较为困难。若无肝活检病理学诊断的依据，则不易明确分型诊断，有的ALD的临床表现和实验室改变与病理改变不一致，即临床表现和实验室检查改变轻微且无特异性而病理改变较重，此时肝活检对病理改变的轻重程度具有判断意义。

　　ALD在病理上没有特征性标记，但组织学上多见以下改变：大泡性脂肪变、气球样变、Mallory小体、小叶内混合性炎症以及细胞周围和中央静脉周围纤维化。为了便于临床和病理学工作者易于掌握分类和对比治疗前后疗效，1995年北京中日友好医院将ALD分为五种类型，即轻症ALD、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、以及酒精性肝硬化。在严格掌握指征的情况下进行肝穿刺。采取肝活组织作病理检查，不仅有确诊价值，同时也可了解肝硬化的组织学类型、肝细胞损害和结缔组织形成的程度，有助于决定治疗和判定预后。

5临床诊断

　　诊断ALD最首要的是有长期饮酒史，并达到一定的饮酒年限和饮酒量。然而，根据病人的回答来确定饮酒量并不准确，在某些情况下，通过询问家属和同事了解病人的饮酒量可能有一定帮助。对于那些中等度饮酒者，即使是诸项生化指标联合检测亦难区分ALD与NAFLD。此时有必要戒酒一段时间后再重新评估肝病的病因。至于临床表现和辅助检查结果虽然有一定参考价值，但是很难与其他肝病相区别。如果有达到诊断标准的饮酒史又除外病毒性肝炎或药物肝炎、代谢障碍引起的肝损害及其他肝病，即可诊断为ALD，或者虽有肝炎病毒感染，又有明确的符合ALD确诊标准的饮酒史，可诊断为ALD合并病毒性肝炎，这类病人在我国并非少见。

6 ALD合并病毒性肝炎的诊断

6.1（单纯性）ALD

　　系指“习惯饮酒者”（平均每日饮酒精量40g）或“大量饮酒者”（平均每日饮酒80g以上，且持续5年以上）。但女性饮酒量为上述规定量的2/3。另外，ALDH2同功酶活性缺乏或低下者，即使每天饮酒量不足此标准，也容易引起酒精性肝损害。酒精的换算方法为：酒精（g）=含酒精饮料100ml数×0.8（酒精比重）×酒精含量（%）。

　　戒酒后，血清AST、ALT活性明显改善，4周内降至大致正常范围（以不超过80U/L为指标，若戒酒前值不足100U/L时即以不超过50U/L为指标），但合并重症酒精性肝炎和肝癌者除外。血清肝炎病毒标记HbsAg、抗-HCV阴性，若HBV-DNA，HCV-RNA阴性则更准确。

　　以下检查项目中至少一项阳性：①戒酒后早期肿大的肝脏明显缩小，4周后基本触不到肝肿大，但合并重症酒精性肝炎和肝癌者例外；②戒酒后血清GGT明显下降，以戒酒4周后的值下降到正常值的1/3，或比戒酒前的值下降40%以上为指标。

6．2 酒精+病毒性肝病

　　指肝炎病毒现症感染标记阳性的习惯性或大量饮酒者发生肝损伤。作者认为血清HBV或HCV血清学标记物阳性嗜酒者的慢性肝损伤主要有以下四种情况。

6．2．1 ALD合并亚临床型嗜肝病毒感染

　　ALD合并亚临床型或既往HBV、HCV感染，实质上就是单纯性ALD。患者符合ALD的诊断标准，其嗜肝病毒的实验室改变常表现为血清中HbsAg或抗HbsAg、抗HbcAg、抗HBeAg或抗HCV阳性，但HbeAg、HBV DNA、HCV RNA等现症感染指标或病毒活跃复制指标阴性或为假阳性。肝功能改变以GGT升高为主，AST和ALT仅轻至中度升高，一般很少超过300U/L，AST/ALT比值大于2；戒酒4周后临床和血清酶学指标明显下降或基本恢复正常，但有重型酒精性肝炎、肝硬化和合并肝细胞癌者例外。肝活检组织学改变主要表现为酒精性肝损害的症象，而病毒性肝炎的症象基本缺如。

6．2．2 非过量饮酒者慢性病毒性肝炎

　　即饮酒者发生慢性病毒性肝炎，血清肝炎病毒现症感染指标阳性且病毒复制活跃，肝功能损害中ALT升高常较AST明显，AST/ALT比值小于1，GGT改变不明显。患者可能既往有饮酒史但现已戒酒半年以上，或每周饮酒量小于210g，饮酒史小于5年。戒酒对病情和肝功能改变并无明显影响。肝活检组织学改变主要表现为慢性病毒性肝炎的症象，而乏ALD常见的病理特征。

6．2．3 ALD合并慢性病毒性肝炎

　　此即狭义的“酒精+病毒性”肝病。患者有长期习惯性或大量饮酒史，血清肝炎病毒现症感染指标阳性，肝功能改变表现为ALT、AST和GGT升高，AST/ALT比值在1左右，戒酒后4周ALT、AST小于120U/L或小于原值的70%，但不能恢复到正常水平，GGT明显下降但也较难恢复正常。肝活检病理学可见酒精性和病毒性肝损害症象合并存在。当“嗜酒和病毒感染”因素合并存在共同导致肝损伤时，去除任何一个因素都不足以阻止肝病进展。

　　任何饮酒量超过80g/d的病人对其肝病病因均应高度疑及酒精中毒可能。尽管饮酒量低于40g/d的人其发生ALD的危险性相对较小，但对于每日饮酒20~40克的病人如并存其它危险因素（如女性和HCV感染），也应谨慎考虑酒精源性肝损害可能。对于临床表现不典型或可能伴发其它疾病而诊断不明确的可疑ALD病人必须进行肝活检。

6．2．4 其它原因导致肝损伤

　　即由某些药物、工业毒物以及其他代谢性肝病、自身免疫性肝病等所致的肝损害。常有相关肝损物质接触史以及特殊疾病病史可供参考，实验室检查可有铁、铜代谢或免疫学紊乱的相关症象，肝功能损害能否逆转仅与是否去除这些病因和其原发疾病能否得到有效控制有关，而与戒酒和抗病毒治疗关系不大。