上海市成人脂肪肝临床流行病学研究10年回顾

1．特定人群脂肪肝的流行病学研究

1．1 特定群体脂肪肝的流行病学调查

目的 探讨特定人群脂肪肝的患病率及其危险因素。 方法 1996年第4季度对上海市4000余名机关职员进行健康体检，并测定空腹血糖、血脂、丙氨酸转氨酶（ALT）、HBsAg，以及胸透、心电图和上腹部B超等检查。男/女之比为1.8:1，年龄20～81岁，平均45.9岁。采用EXCEL软件输入数据，SPSS软件统计处理。结果 超重和肥胖、高脂血症、糖耐量异常和糖尿病、脂肪肝以及HbsAg的检出率分别为31.6%、28.9%、4.5%、12.9%及6.4%。随着龄增，除HBsAg阳性率外，高脂血症、脂肪肝等的患病率渐增，50 岁以前男性高脂血症、脂肪肝患病率显著高于女性，其后性别差异不明显。单因素及多因素相关分析发现，体重指数(BMI)和腹围/臀围比值增加、高甘油三酯(TG)血症、高总胆固醇（TC）血症、高血糖以及高血压等指标与脂肪肝密切相关。HBsAg阳性率与脂肪肝患病率虽密切相关，但随着龄增，两者的发展趋势正好相反。结论 脂肪肝已成常见病、多发病，肥胖、高脂血症和糖尿病与其高发密切相关，而病毒性肝炎虽与脂肪肝有关，但可能并非所调查人群脂肪肝的主要原因。

1．2 脂肪肝的病例对照研究

目的 探讨脂肪肝的危险因素和保护因素。 方法 随机对248例脂肪肝按1：1配对原则（民族、性别相同，年龄相差2岁以内），利用脂质代谢异常调查咨查表，进行脂肪肝危险因素分析的病例对照研究，采用EP软件统计处理。结果 嗜酒、高脂高蛋白饮食、临睡前加餐、睡眠过多或白天精神萎糜、嗜睡等为脂肪肝的危险因素；而有一定的工作节奏和劳动强度、以及经常参加体育活动则为脂肪肝的保护因素。尽管病例对照研究的单因素分析提示，既往及现症肝炎病毒感染患者发生脂肪肝的危险性增加，但此结果未能被多元回归分析所证实。结论 脂肪肝发生的流行因素是多方面的，主要与不良行为和肥胖、高脂血症和糖尿病密切相关，应采取综合性措施预防脂肪肝的发生。

2．脂肪肝和代谢紊乱关系的队列研究

2．1 宝钢职工脂肪肝患病率变化趋势

目的 探讨近10年上海宝山钢铁集团有限公司（简称宝钢）职工脂肪肝患病率的动态变化。方法 回顾性分析1995～2002年期间宝钢职工隔年健康体检资料，根据B超检查结果诊断脂肪肝，规定血清ALT大于40U/L为转氨酶升高，应用SPSS11.0软件统计处理。结果 研究期间5,9131人次参加体检，其中参加4次者27.1%，3次者26.6%，2次者24.0%。肥胖和代谢紊乱患病率在基线水平时就较高，随时间进展更加明显。随访中无论是男性还是女性，脂肪肝患病率均不断增高，总体脂肪肝患病率从1995～1996年的3.87％上升至2001~2002年的14.04％，血清ALT升高者脂肪肝检出率则从25.88％上升至51.39％。各个时点总体脂肪肝患病率均以50～60岁组最高，同一时点男性脂肪肝患病率高于女性。 结论 上海宝钢职工脂肪肝患病率增长迅速，并已成为血清转氨酶异常的主要原因，肥胖和代谢紊乱发病率的不断增加可能与其高发有关。

2．2 NAFLD对多元代谢紊乱发病的影响

目的 探讨NAFLD对多元代谢紊乱发病的影响。 方法 从1995～2002年宝钢职工59131人次隔年健康体检资料中，选取随访4～7年的NAFLD及其对照人群作为研究对象。应用SPSS11.5软件统计处理。 结果 脂肪肝组（n=358）和对照组(n=788)男女比例（326/32对711/77）、年龄（39.31±9.21对39.87±9.16岁）和随访时间（5.52±0.95对5.60±0.98年）基本相近。随访结束时，脂肪肝组肥胖症（47.6%对19.5%）、高血压病(69.6%对16.3%)、高TG血症(39.1%对16.3%)、高TC血症(24.5%对17.3%)、空腹血糖受损(25.1%对11.6%)、糖尿病(20.3%对5.2%)以及多元代谢紊乱(56.3%对16.3%)的发病率均显著高于对照组。根据肥胖和脂肪肝的有无，将入选对象重新分组，单纯脂肪肝组（n=84）高血压（61.1%对41.3%）、高TG血症(38.1%对15.0%)、高TC血症(29.9%对16.6%)、空腹血糖受损(21.3%对10.0%)和糖尿病(11.1%对4.3%)发病率显著高于正常对照组（n=614），肥胖+脂肪肝组（n=274）高血压病(72.9%对57.4%)、高TG血症(39.4%对22.7%)和糖尿病(23.2%8.4%)发病率显著高于单纯肥胖症组（n=174）。 进一步将入选时存在多元代谢紊乱者去除，脂肪肝组（n=175）随访结束时肥胖症（76.6%对29.1%）、高血压（72.6%对51.2%）、高TG血症（52.6%对23.6%）、高TC血症（28.6%对20.4%）、空腹血糖受损（29.1%对14.8%）、糖尿病（17.1%对5.8%）以及多元代谢紊乱（50.3%对16.3%）的患病率仍显著高于对照组（n=687）。结论 NAFLD患者肥胖、糖尿病、高脂血症和高血压以及多元代谢紊乱发病率增高，并且NAFLD促进代谢紊乱的作用不受肥胖症的影响。

3．饮酒、代谢综合征与脂肪肝的流行病学调查

3．1 脂肪肝患病率及其危险因素调查

目的 明确上海市成人脂肪肝的患病率及其主要危险因素。方法 2002年-2003年通过随机多级分层整群抽样对杨浦区和浦东新区各4个居委会16岁以上居民进行调查，内容涉及问卷咨询、体格检查、75g葡萄糖耐量试验、血脂全套、以及肝脏实时超声检查。结果 3175例成人完成调查，约占上海市人口的2.26/10000。其中男性1218例，女性1957例，年龄52.4±15.1岁。B超共检出脂肪肝661例（20.82%），其中酒精性、可疑酒精性、非酒精性脂肪肝分别占3.48%、4.08%及92.43%。经年龄和性别调整后，上海市成人脂肪肝患病率为17.29%，酒精性脂肪肝、可疑酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪肝患病率分别为0.79%、1.15%、15.35%。无论是男性还是女性，脂肪肝患病率均随龄增而增加，50岁之前男性脂肪肝患病率显著高于女性，而50岁以后女性脂肪肝患病率显著高于男性。脂肪肝组年龄、BMI、腰围、血压，空腹及餐后血糖、TG、TC、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、以及肥胖、糖尿病、高血压病、血脂异常和胆石症患病率等均显著高于对照组，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）以及文化程度显著低于对照组，而饮酒率、经济收入、吸烟、活动强度及活动时间在两组间未见显著差异。多元回归分析显示，仅男性、文化程度、腰围、BMI、HDL-C、TG、空腹血糖水平、糖尿病、高血压病等9项指标与脂肪肝密切相关。肥胖增加过量饮酒者4.8倍（95%CI 1.4-16.6）脂肪肝的患病风险，而过量饮酒仅增加肥胖者1.5倍脂肪肝的患病风险（95%CI0.9-2.6）。结论 上海市成人脂肪肝患病率高且主要为非酒精性脂肪肝，肥胖及其相关的多元代谢紊乱较过量饮酒与脂肪肝的关系更为密切。

3．2 脂肪肝与代谢综合征的关系

目的探讨代谢综合征与脂肪肝的关系，并评估脂肪肝预测代谢紊乱危险因素聚集的价值。 方法 采取随机多级分层整群抽样方法调查3175名上海市16岁以上居民，内容涉及问卷调查、体检、葡萄糖耐量试验、血脂全套和肝脏实时超声。代谢综合征的诊断根据NCEP-ATP III标准（中心性肥胖例外）。结果 3175例成人中代谢综合征和脂肪肝检出率分别为22.87%和20.82%。无论是男性还是女性，与肥胖、中心性肥胖相比，脂肪肝判定危险因素的聚集率、特异度、阳性预测值以及归因度百分比最高。中心性肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压病等人群脂肪肝患病风险分别是对照人群的32.78倍、31.58倍、22.64、23.25倍，而代谢综合征人群脂肪肝患病风险是对照人群的39.33倍。661例脂肪肝根据BMI分层后，中心性肥胖、高血压、代谢综合征患病率分别从正常体重的25.0%、47.2%、36.1%上升到肥胖者的81.0%、73.8%、55.4%，而高TG血症、空腹血糖增高和低HDL-C血症患病率随BMI变化不明显；即使是体重正常的脂肪肝患者，其代谢紊乱1项及以上指标和5项指标检出率分别高达83.3%、2.8%。 结论 代谢综合征和脂肪肝同为上海市成人常见病，两者关系密切；脂肪肝能较好预测代谢紊乱危险因素聚集。

3．3 饮酒与多元代谢紊乱的关系

目的 通过流行病学调查，探讨饮酒与多元代谢紊乱的关系。方法 随机多级分层整群抽查上海市成年居民，内容涉及问卷咨询、体检、葡萄糖耐量试验、血脂全套。结果 4205例成人完成调查，年龄53.3±14.9岁，男女之比为1:1.55。有饮酒习惯者448例（10.65%），男性405例，女性43例；其中过量饮酒者男性有123例，女性仅2例。经年龄、性别调整后，上海市成人饮酒率为12.33％，男性饮酒率（22.56%）显著高于女性（1.43%）。代谢综合征的患病率为24.04%，经性别、年龄调整后为15.30%，其中男性为16.17%，女性为14.37%。总体人群习惯性饮酒组、过量饮酒组腹型肥胖、糖代谢异常、低HDL-C血症患病率显著低于相应对照组，而高TG血症、高血压病患病率则显著高于相应对照组，代谢综合征患病率在各组之间均无显著性差异。分组分析显示，男性人群习惯性饮酒组、过量饮酒组腹型肥胖患病率均与其相应对照组接近。 结论 饮酒对多元代谢紊乱影响复杂，一方面饮酒可升高血压和TG，另一方面又可降低糖代谢异常以及低HDL-C血症患病率，但饮酒对腹型肥胖和代谢综合征并无明显影响。

3．4 ALT异常及其与脂肪肝之间的关系

目的探讨普通成人血清转氨酶异常的患病率及其与脂肪肝的关系。方法随机多级分层整群抽查上海市浦东新区成年居民，内容涉及问卷调查、体检、转氨酶、葡萄糖耐量试验和血脂全套。结果 2017例成人完成调查, 年龄16～88(48.9±16.31)岁,男女之比为1：1.8。ALT异常（>40U/L）的患病率为10.37%，脂肪肝的患病率为16.91%，脂肪肝、腰围、TG、TC、低龄、舒张压、男性是ALT升高的独立危险因素，以脂肪肝对ALT升高的OR值最高（6.196，95%CI 4.577～8.388），48.8％的ALT异常患者合并脂肪肝，而脂肪肝患者中29.91%发生ALT异常。结论 上海市浦东新区成人血清ALT异常的患病率高，主要与脂肪肝的高发有关，将近30%的脂肪肝伴有ALT异常。

4．脂肪肝的病因分布及其特征

4．1 脂肪肝病因分布及其临床特征

目的 探讨脂肪肝的病因分布和临床特征。 方法 对1995～1996年B超和/或CT确诊的265例脂肪肝进行临床分析。结果 男147例，女118例；年龄13-81岁，平均49岁，肥胖和/或高脂血症、糖尿病引起的脂肪肝占78.1%，酒精性、肝炎相关性、药物性以及其他原因所致脂肪肝分别占7.2%,6.4%,2.3%和6.0%；大多数患者症状轻微，CT下肝内脂肪浸润程度多为轻中度，常规肝功能和血清纤维化指标改变不明显，后者多见于NAFLD，提示大多数脂肪肝可能单纯性脂肪肝或轻症NASH。NAFLD的程度与其体重指数关系不著，但与腹围/臀围比值密切相关。血清碱酯酶活力检测虽有助于了解NAFLD患者肝内脂肪浸润程度，但对脂肪肝的早期诊断价值有限。结论 脂肪肝患者的临床表现、肝功能改变模式、血清胆碱酯酶和纤维化指标等变化主要与其病因有关，而与其程度关系不著。

4．2 非酒精性脂肪性肝炎的临床特征

目的 探讨NASH的临床特点。方法 所调查38例NASH患者约占1999年第2季度非酒精性脂肪肝门诊患者的20%。结果 肥胖、高脂血症和糖尿病所致的非酒精性脂肪肝可导致肝功能损害，其病理学改变可能属于NASH范畴，后者为成人无症状性血清ALT升高的常见原因。对11例伴有血清转氨酶增高的非酒精性脂肪肝进行肝活检，除2例为单纯性脂肪肝外，余均为NASH，但程度均较轻，很少合并肝纤维化。结论 NASH常与肥胖相关的其他并发症合并存在。

4．3 NAFLD：代谢综合征的另一个特征

目的 分析NAFLD患者的临床及生化特征，以探讨NAFLD可否成为代谢综合征的一个组成部分。 方法 对2003年确诊的85例NAFLD患者测定BMI、腰臀比、空腹及餐后2小时血糖和胰岛素，以及血脂全套。以43例性别、年龄、职业相配的体检者作为对照。 结果 在NAFLD患者中，中心性肥胖、高血压病、高TG血症、低HDL-C血症分别占70.59%、31.77%、62.35%、36.47%，均显著高于对照组（P<0.05～0.001），而空腹血糖异常、糖耐量损害和糖尿病的患病率两组之间均无显著差异。脂肪肝组空腹血清胰岛素水平和HOMA胰岛素抵抗指数均显著高于对照组（P<0.01）。在128例研究对象中，有21例患有代谢综合征，其中脂肪肝者、腹性肥胖者、高血压者、血脂紊乱者、糖代谢异常者分别占85.71%、90.48%、76.19%、100%、38.10%。 结论 NAFLD患者存在明显的胰岛素抵抗和代谢紊乱，可作为代谢综合征的一个组成部分。

总之，上海市成人脂肪肝的患病率不断增高，现已成为常见病，生活方式改变以及肥胖高脂血症糖尿病与其高发密切相关。肥胖与脂肪肝的关系比过量饮酒更为重要，当前日益流行的主要为NAFLD，病毒性肝炎与脂肪肝的高发无关。NAFLD是代谢综合征的组成部分，脂肪肝独立于肥胖有助于多元代谢紊乱的发生，影响NAFLD预后的主要因素可能并非肝硬化而是动脉硬化性心脑血管病变。本研究的不足之处：缺乏临床病理研究资料，缺乏社区干预试验结果。在流行病学研究方面，我们还有很多工作要做。

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